醫(yī)療保險政策詳情見附件

醫(yī)療保險政策.doc

職工醫(yī)療保險政策：

一、職工醫(yī)保轉(zhuǎn)入接續(xù)、斷保續(xù)繳時間與待遇享受有何關系？

1.首次參加職工醫(yī)療保險或中斷繳費超過6個月，自參?；蜓a繳當月起，3個月后享受報銷待遇，此前醫(yī)療費用不予報銷。

2.外地職工醫(yī)保轉(zhuǎn)入我市職工醫(yī)保，轉(zhuǎn)出之日3個月內(nèi)辦理并續(xù)保的，享受醫(yī)保報銷待遇；轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出期間補繳未繳費用，期間發(fā)生的費用，予以報銷；超過3個月并續(xù)保的，從續(xù)保當月起，3個月后享受醫(yī)保報銷待遇，此前發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷；

3.本市正常城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保，自轉(zhuǎn)入起3個月內(nèi)發(fā)生的費用按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定報銷，在職工醫(yī)保基金列支。保險期內(nèi)繳納的居民醫(yī)療保險費不予退還。

二、參保人員如何就醫(yī)結算？

參保人員可自愿選擇在本地或市內(nèi)其他縣（市、區(qū)）縣級及以下定點醫(yī)療機構就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用直接劃卡結算。參保人員無特殊情況，必須持社會保障卡就醫(yī)，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以報銷，普通疾病、慢性病、特殊病醫(yī)療待遇不重復享受，年度納入報銷醫(yī)療費用最高限額53萬元。

參保人員因特殊情況不能持社會保障卡結算的，個人所墊付的費用在票據(jù)產(chǎn)生之日到次年三月底前申請報銷。

三、職工醫(yī)療保險門診待遇

	個人賬戶支付	起付標準	???? 醫(yī)保補償		補償限額
普通門診	當年個人醫(yī)療賬戶用完后	500元（低保、特困、重殘人員0起付）	門診統(tǒng)籌基金補償	?一級及以下70% 二級60% 三級50%。	1500元
?慢性病 （20種）		300元	大額補充保險補償	?一級及以下90% 二級80%、 三級75%。	3000元
特殊病（23種）		0元		一級及以下90%；其他醫(yī)療機構80%。	按各地原有標準執(zhí)行

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慢性病種類（20種）：高血壓病（高危以上）；冠心??；擴張型心肌??；支氣管哮喘；肺氣腫；慢性肺源性心臟??；慢性阻塞性肺??；特發(fā)性肺纖維化；潰瘍性結腸炎；慢性腎小球腎炎；糖尿病；甲狀腺功能亢進或減退癥；銀屑病；阿爾茨海默氏癥；癲癇；視網(wǎng)膜變性；結核?。话滩?、風濕性心臟病、先天性心臟病。

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特殊?。?/span>23種）：惡性腫瘤；腎病綜合癥；慢性腎臟?。?/span>CKD3-5期）；再生障礙性貧血；免疫性血小板減少癥；血友?。还撬柙錾惓＞C合癥；慢性乙型肝炎；自身免疫性肝?。桓斡不?；克羅恩病；腦卒中恢復期（2年內(nèi)）；帕金森??；重癥肌無力；類風濕??；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；強直性脊柱炎；干燥綜合癥；垂體瘤；運動神經(jīng)元??；皮肌炎；多發(fā)性肌炎；精神病：精神分裂癥、分裂型情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。㈦p相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、抑郁癥（經(jīng)過?？谱≡褐委煟?/span>

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四、職工醫(yī)療保險住院待遇：

醫(yī)療保險范圍內(nèi)的住院費用實行年度累計分段報銷方法，具體如下：

醫(yī)保報銷的錢=【甲類藥品費用+乙類扣除自付部分的費用

+其他符合醫(yī)保規(guī)定的費用）-起付線】×相應的報銷比例

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五、大病保險待遇：

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居民醫(yī)療保險政策：

?一、居民參保繳費繳費時間：

? 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年繳費制度。每年9月1日至12月31日為下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保登記及繳費期，醫(yī)保待遇期為次年1月1日至12月31日。

?未在規(guī)定期限內(nèi)參保繳費的，自其參保繳費當月起，3個月后享受基本醫(yī)療保險。

二、醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜馁M用：

應當從工傷保險基金中支付的，應當由第三人負負擔的，應當由公共衛(wèi)生負擔的在境外就醫(yī)的，按有關政策規(guī)定不予支付的其他情形。

三、居民醫(yī)療保險門診待遇

1.普通門診待遇（年度限額750元）

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2.慢病門診待遇（限額3000元）

慢性病病種范圍：（13種）

? 高血壓（高危以上）、糖尿病Ⅱ型、潰瘍性結腸炎、結核病、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能減退癥、銀屑病、冠心病、肺氣腫、擴張型心肌病、支氣管哮喘、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺疾病。

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3.“兩病”門診：

“兩病”患者指鹽城市參保居民符合高血壓、糖尿病診斷標準需要采取藥物治療的患者。

患有“兩病”之一的，年度藥品費用限額1600元；同時患有“兩病”的，藥品費用限額2000元。

	? 起付標準（元）	報銷比例
一級或鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機構	40	60%
二級（參保地三級縣級）醫(yī)療機構	40	50%

4.門診特殊病。

特殊病病種范圍：（14種）

?? 惡性腫瘤、慢性腎?。?/span>CKD3-5期）、再生障礙性貧血、精神病、腦卒中恢復期（2年內(nèi)）、慢性乙型肝炎、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、強直性脊柱炎、帕金森病、腎病綜合征、肝硬化、類風濕病。

四、居民醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇

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五、大病保險待遇：

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六、居民生育醫(yī)療

符合生育政策的產(chǎn)前檢查費納入普通門診疾病補償范圍，住院費分娩費用補償不設起付標準，在剔除丙類自費費用和乙類自理費用后補償70%，補償限額為三級醫(yī)院4800元，二級醫(yī)院限額4000元，一級醫(yī)院3000元。

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七、居民醫(yī)療救助

醫(yī)療救助時對救助對象在醫(yī)保定點機構發(fā)生政策范圍內(nèi)門診和住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險及其他補充醫(yī)療保險報銷后個人負擔部分，給予救助。

救助額度最高限額為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險封頂線的50%.

救助比例。困境兒童的孤兒、特困供養(yǎng)人員、發(fā)放生活補貼的重度殘疾人，在年度最高限額內(nèi)分別按100%,90%,60%的比例給予救助，其他救助對象按70%的比例給予。

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市內(nèi)市外轉(zhuǎn)診手續(xù)

一、市內(nèi)轉(zhuǎn)診

1.參保人員可在全市所有二級及以下醫(yī)療機構（包括各縣市區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院）直接劃卡結算。同時參保人員也可以在全市定點零售藥店購藥。

2.縣（市、區(qū) ）參保居民和縣（市）參保職工需到市區(qū)內(nèi)三級醫(yī)院就醫(yī)，可經(jīng)市內(nèi)定點醫(yī)院首診后辦理一次轉(zhuǎn)診手續(xù)，醫(yī)療報銷按規(guī)定執(zhí)行。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，報銷比例按規(guī)定降低10%

二、市外轉(zhuǎn)診

1.參保人員市外就醫(yī)，應辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，選擇就醫(yī)地，不指定具體醫(yī)療機構，醫(yī)保費用結算按異地就醫(yī)結算辦法執(zhí)行。

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2.因突發(fā)急、危病的，就近在非參保地醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，不降低報銷比例。

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慢病特殊病申請流程

　　新申請人員攜帶社會保障卡，二級三級醫(yī)療機構出具的疾病診斷書和相應檢查報告或近兩年出院記錄（出院小結），到醫(yī)院門診二樓醫(yī)保病種認定窗口申報，符合條件的參保人員在選擇的定點醫(yī)療機構實行劃卡就診，即時結報。

??? 患有“兩病”、慢性病的居民，選擇一家醫(yī)療定點機構就醫(yī)；特殊病的居民，可選擇兩家醫(yī)療定點機構就醫(yī)。需到非定點醫(yī)院就醫(yī)的，由選定的醫(yī)療機構辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。

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異地就醫(yī)政策

一、可申請異地就醫(yī)的人員：

二、異地就醫(yī)申請流程：

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欺詐騙保

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